Zaburzenia psychiczne w przebiegu choroby Alzhaimera

Choroba Alzheimera (ChA) jest najczęstszą przyczyną otępienia u seniorów. Stanowi około 60–70% wszystkich zaburzeń otępiennych i aż 50% osób powyżej 85. roku życia. Choroba Alzheimera jest zaburzeniem neurodegeneracyjnym, które powoduje postępujące zmiany w zakresie czynności psychicznych i funkcji neurologicznych. Zachorowalność na chorobę Alzheimera podwaja w okres co 5 lat między 65 a 85 r.ż.  Pomimo ustalonych kryteriów klinicznych nie jest do końca jasna jej etiologia i patogeneza. 

Skąd się bierze choroba Alzhaimera?

Pewne jest, że w rozwoju choroby istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne i środowiskowe. Dotyczy to nieprawidłowości genów na chromosomach 21, 14 i 1, które występują u większości chorych na rodzinną postać Alzhaimera. Udowodniono też, że posiadanie genu Allela Epsilon 4 (APOE4) genu Apolipoproteina E (APOE) (19) zwiększa 4-krotnie ryzyko zachorowania, a posiadanie dwóch alleli ponad 20 razy. Prawdopodobnie na rozwój choroby może mieć wpływ zbyt intensywna praca komórek nerwowych. 

Podstawową hipotezą wyjaśniającą powstawanie choroby Alzheimera jest teoria kaskady amyloidowej. W mózgu osoby chorej, a szczególnie w obszarach odpowiedzialnych za pamięć, emocje, uczenie się i koncentrację stwierdza się obecność tzw. płytek starczych – zewnątrzkomórkowych złogów zbudowanych z amyloidu β. To z kolei daje początek sekwencji zmian, które doprowadzają do śmierci neuronów i rozwoju klinicznych objawów choroby Alzhaimera. Oprócz wymienionych wcześniej hipotez powstawania choroby Alzhaimera (amyloidowej oraz genetycznej) istnieje jeszcze co najmniej kilka prawdopodobnych przyczyn jej rozwoju. Można zaliczyć do nich koncepcje wskazujące na znaczenie czynników naczyniowych (między innymi teoria postępującego uszkodzenia jednostki nurowaskularnej Zlokovicia). Zwraca ona uwagę na powszechność nuropatologicznych zmian naczyniowych w mózgach chorych, a także na ryzyko związane z rozwojem patologicznych zmian przy cukrzycy, nadciśnieniu tętniczym oraz przy migotaniu przedsionków. 

Behawioralne i Psychologiczne objawy otępienia

Nawet u 90% chorych na Alzheimera mogą współwystępować zaburzenia psychiczne. Już od 1996 roku w systemach klasyfikacyjnych Międzynarodowego Towarzystwa Psychogeriatrycznego zaczął funkcjować termin „behawioralne i psychologiczne objawy otępienia” (skrót BPSD – Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia). Behawioralne i psychologiczne objawy otępienia występują nawet u 64–90% chorych, a w przypadku dłuższego przebiegu otępienia występują praktycznie u wszystkich pacjentów. 

Zaburzenia te stanowią integralną część procesu otępiennego (w tym również choroby Alzheimera) i zostały podzielone na dwie grupy. 

• Pierwsza grupa obejmuje zaburzenia zachowania stwierdzane na podstawie obserwacji chorego. Są to zachowania takie jak: agresja, krzyki, niepokój, pobudzenie, wędrówki, zachowania kulturowo nieodpowiednie, odhamowanie seksualne, zbieractwo a także przeklinanie. 
• Druga grupa stanowi zaburzenia psychiczne stwierdzane na podstawie badania i wywiadu chorobowego takie jak: lęk, depresja, urojenia i halucynacje oraz problemy z rozpoznawaniem osób. 

Behawioralne i psychologiczne objawy bardzo utrudniają (a z czasem uniemożliwiają) zdolność codziennego funkcjonowania chorych, przez co wpływają na pogorszenie jakości ich życia. Są także bardzo męczące dla opiekunów, a w końcowym stadium wymagają pomocy ze strony dodatkowego personelu medycznego lub instytucji.   Zachowania wynikające z BPSD często są niebezpieczne dla osób z otoczenia chorego, a także jego samego.  Powodują pewien rodzaj niepełnosprawności. Choroba Alzheimera w połączeniu z BPSD w dużym nasileniu, przyczynia się do gorszego funkcjonowania chorych w porównaniu z tymi, którzy doświadczają jedynie jego łagodnych objawów. Zauważono, że kiedy zaburzenia ustępują, albo łagodzą swój przebieg, to poziom funkcjonowania chorego poprawia się (zmniejszają się obciążenie i wyczerpanie opiekuna i poprawia się jakość życia chorego). 

Co wpływa na rozwój BPSD?

Istnieją trzy główne czynniki, które wpływają na powstawanie behawioralnych i psychologicznych objawów otępienia. Można je podzielić na 3 kategorie tj.  neurobiologiczne, psychologiczne i socjalne

1. Do czynników neurobiologicznych można zaliczyć podłoże: 
2. neuropatologiczne – zwiększona ilość blaszek starczych i zwyrodnienie neurofibrylarne oraz zmniejszenie liczby neuronów w określonych strukturach mózgowych; 
3. neurochemiczne — zaburzenia przekaźników nerwowych, a w szczególności:
4. acetylocholiny (upośledzenie pamięci, zaburzenia orientacji i majaczenie), 
5. dopaminy (u około 25% pacjentów z chorobą Alzheimera występują objawy parkinsonowskie związane właśnie z niedoborem dopaminy), 
6. noradrenaliny (obniżenie jej stężenia powoduje zaburzenia depresyjne, a u pacjentów z objawami psychotycznymi stwierdzono podwyższenie stężenia noradrenaliny w istocie szarej pnia mózgu przy jednoczesnym obniżeniu stężenia serotoniny w hipokampie), 
7. serotoniny (zaburzenia układu serotoninergicznego mogą powodować występowanie nastroju depresyjnego, lęku, pobudzenia, niepokoju, agresji),
8.  glutaminianu (zaburzenia równowagi między przekaźnictwem dopaminergicznym i glutaminianowym może wpływać na występowanie objawów psychotycznych). 

Warto zauważyć, że naukowcy odkryli też podwyższenie w podwzgórzu stężenia neuropeptydów takich jak: somatostatyna, wazopresyna, neuropeptyd Y, powodują zaburzenie mechanizmów sprzężenia zwrotnego kontroli stresu, a to może przyczyniać się do pobudzenia oraz odczuwania niepokoju lub zaburzeń snu u chorych. Czynnościowe techniki neuroobrazowe pokazują, że BPSD są wynikiem specyficznych zmian w pewnych regionach mózgu.  

Zaobserwowano następujące zmiany wskaźników metabolicznych w poszczególnych obszarach korowych: pierwsze to pobudzenie lub odhamowanie (prawdopodobnie występuje przy obniżonym metabolizmie glukozy w płatach czołowym oraz skroniowym). Kolejne to lęk, depresje, urojenia oraz psychozy.

Do powodów psychologicznych należą: 

• osobowość przed chorobowa — wykazano związek między osobowością przed chorobową a objawami depresyjnymi i lękowymi 

• reakcja na stres — może być czynnikiem przyspieszającym manifestację kliniczną objawów otępienia i wywołującym lub nasilającym BPSD. 

Do przyczyn socjalnych należy zaliczyć: 

• wpływ otoczenia — na pozór nieistotne czynniki środowiskowe mogą istotnie wpływać na BPSD dlatego modyfikacja lub eliminacja takich czynników może być skutecznym sposobem postępowania terapeutycznego; 

• rolę opiekuna —bardzo ważna jest relacja pacjent–opiekun, której wynikiem może być nasilanie się albo łagodzenie BPSD 

Zaburzenia psychiczne w chorobie Alzhaimera

Zaburzenia psychiczne często pojawiają się, ale też same mogą ustępować, w różnych okresach rozwoju choroby Alzheimera. Czasami pojawiają się mnogo, a innym razem pojedynczo. Szacuje się, że urojenia występują przeciętnie u pacjentów w przedziale procentowym zawierającym się pomiędzy 20 a 70% chorujących. Najczęściej są to urojenia:

• okradania (18–43%), 
• opuszczenia (3–18%), 
• niewierności (1–9%), 
• pozostałe urojenia: „opiekun jest oszustem”, „dom nie jest własnym domem” (te są najczęściej przyczyną wychodzenia z domu i gubienia się). 

Urojenia zazwyczaj występują w objawach choroby Alzhaimera o średnim nasileniu. Czasami objawom tym towarzyszy też poczucie lęku orz fizyczna agresja. Urojenia w połączeniu z halucynacjami mogą zwiastować szybki postęp choroby. Omamy występują u około 15–49% pacjentów i związane są z głębokimi zaburzeniami procesów poznawczych. Najczęściej są to halucynacje wzrokowe (ok. 30%) i słuchowe (ok. 10%).

Mylne rozpoznawanie osób dotyczy około 23– –50% pacjentów. Ponadto występują: uczucie obecności obcej osoby w domu (ok. 17%), nie rozpoznaje w lustrze własnego odbicia (objaw lustra; ok. 4%), rozpoznawanie w obrazach telewizyjnych żywych ludzi (objaw telewizora; ok. 6%), rozpoznawanie obcych jako bliskich osób (objaw Capgrasa) i odwrotnie (objaw Fregolego; ok. 12%). Rzadziej występują halucynacje smakowe, węchowe i dotykowe. Pacjenci z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi mogą doświadczać halucynacji na skutek zaburzeń w odbiorze wzrokowym. Wielu pacjentów chorujących na Alzhaimera cierpi także na agnozję wzrokową. U niektórych pacjentów pojawia się także nadwrażliwość na kontrasty, co przy złym oświetleniu może dawać złudzenia wzrokowe. 

Choroba Alzheimera a zaburzenia zachowania 

Właściwe termin ten obejmuje wszystkie objawy, które nie są zaburzeniami funkcji poznawczych. W chorobie Alzheimera najczęściej występują zaburzenia zachowania w postaci pobudzenia (wystepuje u około 75% chorych) i agresji. Agresja może być następstwem frustracji wywołanej przez chorobę albo reakcją na coś, co się choremu nie podoba. Najczęściej występują: 

• agresja słowna (ok. 50% pacjentów), 
• agresja fizyczna (ok. 25%), 
• umyślne niszczenie przedmiotów (ok. 12%),
• krzyczenie (ok. 8%). 

Agresja częściej występuje u pacjentów doświadczających halucynacji i urojeń. Natomiast nie istnieje zależność pomiędzy występowaniem zachowań agresywnych a depresją.  

Jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych, zwłaszcza w początkowym okresie choroby Alzheimera, jest depresja. Wpływa ona znacząco na pogorszenie funkcji poznawczych i na codzienne funkcjonowanie chorych osób. Chwiejność afektywna dotyka około 75% pacjentów. Zburzenia subdepresyjne dotyczą prawie połowy chorych (40 – 50%). Na dużą depresję cierpi od 10 do 20% osób, a mania i nastrój euforyczny dotyka 7%. Obniżenie nastroju zazwyczaj występuje na początku choroby. Myśli samobójcze zazwyczaj pojawiają się u pacjentów z jeszcze mało zaawansowaną chorobą i towarzyszy jej wówczas depresja. 

Bibliografia:

Babiarczyk B., Schlegel-Zawadzka M., Turbiarz A (2013). Ocena częstości występowania objawów depresji w populacji osób powyżej 65 roku życia, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu. 

Gabrylewicz, T (2007). Zaburzenia zachowania oraz zaburzenia psychotyczne i afektywne w otępieniu, Wydawnictwo Via Medica

Pacan, A., Kulik, T.B., Chruściel P (2014). Jakość życia a ryzyko depresji wśród osób starszych, Hygeia Public Health 

Sobów, T (2010). Praktyczna psychogeriatria: rozpoznawanie i postepowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w wieku podeszłym, Wydawnictwo Continuo.

Wielkopolskie Stowarzyszenie Alzheimerowskie (2008). Poradnik dla opiekunów osób dotkniętych chorobą Alzheimera. Poznań